Omvårdnadsutbildningar vid Medicinska fakulteten,
Lunds universitet
 

Omvårdnadsutbildningar vid Medicinska fakulteten

Omvårdnadsdokumentation vid smärta


Omvårdnadsdokumentation vid smärta, enligt Gun-Marie Östlund, Hässleholm


OMVÅRDNAD SMÄRTA

Personer som har drabbats av ett smärttillstånd söker sjukvården för att få hjälp, de förväntar sig att möta personal med kunskaper om smärta. Tyvärr är det inte alltid så att vi i sjukvården kan behandla smärtan så effektivt som vi skulle önska och detta kan ibland leda till att en del patienter med smärta är kritiska. De är ofta rädda för att bli misstrodda, nonchalerade och att betraktas som gnälliga.

Oavsett om vården bedrivs på sjukhus, primärvård eller i kommunens hemsjukvård så är det av stor vikt att en relation byggs upp mellan patient och den aktuella vårdpersonalen. Som vårdpersonal handlar det om att ha människokännedom, att känna av hur just denna individ upplever sin situation. Patienten behöver känna att han /hon blir bemött med respekt vilket i sin tur ger ett förtroende för vårdpersonalen. Som vårdpersonal gäller det att vara varsam, vänta in patienten, ha tålamod och långsamt bygga en relation. 

Sjuksköterskan har ett ansvar för omvårdnaden och ska förmedla vårdkontakter och därmed finns ett ansvar för att samordna dokumentationen samt att rapportera till vårdpersonal och läkare. Dokumentationen är ett underlag för utvärdering och modifiering av den smärtbehandling som ges.  Dokumentationen av smärta bör finnas på en överenskommen plats i journalen den bör skrivas på ett sådant sätt att resultatet av behandling lätt går att följa och utvärdera. Smärtan kan då ses och  uppmärksammas av andra yrkeskategorier i vårdteamet i samband med rond eller patientbesök på mottagning.

Omvårdnadsanamnes smärta
I sjuksköterskans ansvar för omvårdnaden ingår bl.a att förmedla vårdkontakter och i detta finns även ett ansvar för att samordna dokumentationen och att rapportera till andra yrkeskategorier.
Inom den aktuella enheten bör en överenskommelse finnas om vilket/vilka metoder som bör användas för smärtbedömning och vilket smärtbedömningsinstrument som ska användas. Valet av metod och instrument bör anpassas till den patientgrupp som finns på enheten.
Smärtan bör kartläggas så att en lämplig behandling ska kunna inledas. Sjukdom och hälsoproblem kan påverka upplevelsen av smärta, till detta kommer patientens sociala stöd i omgivningen, närstående etc. Sjuksköterskan kan stödja patienten så att en smärtanalys kan bli utförd, då blir patienten delaktig och kan på ett systematiskt sätt beskriva smärtan och dess konsekvenser. 
Om det är svårt att använda ett smärtbedömningsformulär, be då patienten själv berätta vad de tycker är viktigt att få fram. Inför ett smärtbedömingssamtal är det bra att förbereda sig själv och ha gärna en checklista med den information som är viktig i sammanhanget. Informera patienten om hur mycket tid de har till sitt förfogande.
 
Dokumentation
Använd gärna en vårdplan. För att vårdplanen ska kunna användas behöver all vårdpersonal förstå syftet och vara införstådd med metoden. Sjuksköterskan upprättar vårdplanen tillsammans med patient och vårdpersonal. En vårdplan för smärta bör innehålla information om diagnos har kunnat ställas, dvs.  vad är orsaken till smärtan, men även andra komponenter som  kan förstärka smärtupplevelsen. Det är inte alltid det finns en medicinsk förklaring till smärtan tänk på att det är alltid patientens egen  upplevelse som ska beskrivas.  Hjälpmedel för patienten är smärtteckning där kan patienten markera och skriva var det gör ont, när det gör ont, hur stark smärtan är  samt uppgifter om hur smärtan känns.  I vårdplanen ska finnas uppgifter om behandling, kontakter med andra yrkeskategorier samt vad resultatet blivit. För att kunna ge en god smärtlindring krävs det systematisk utvärdering och dokumentationen är ett underlag för utvärdering och modifiering av den smärtbehandling som ges. 

Målsättning
Sätt mål för smärtbehandling med patientens medverkan och ev med närstående och vårdpersonal. Det är viktigt att beakta att patienters individuella.kapacitet att nå ett behandlingsmål.  Målen som sätts upp kan vara både kortsiktiga och långsiktliga. De bör vara realistiska, möjliga att nå samt utvärderingsbara och kan ibland behöva justeras under tiden. Ibland kan det vara så att det handlar om att hjälpa och stödja patienten till att få en insikt i sin situation, minska på kraven på sig själv, lära sig se begränsningar för sin förmåga och se realistiska mål. Liksom det ibland måste stödjas och uppmuntras till att våga ex. träna, våga ta smärtlindrande medicin eller att våga sätta upp mål.

Hälsohistoria/vårderfarenhet
Det är bra att veta vem den ansvariga läkaren är, vilka andra regelbundna kontakter med sjukvården patienten har, den medicinska diagnosen eller vilken förklaring till smärttillståndet som givits till patienten. Utredningar och behandlingar som patienten gått igenom pga. smärttillståndet och resultaten av dessa samt eventuella handikapp. Det är även viktigt att få patientens egen förklaring till smärtans orsak och hans/hennes egen beskrivning av tidigare upplevelser och erfarenheter från vården, sjukhusvistelser etc. Det kan vara uppgifter som kan ge en förklaring till om patienten t.ex. är rädd för att inte bli trodd.

Social bakgrund
Den sociala tryggheten har betydelse för hur individen reagerar på smärtan. Känslan av att tappa kontrollen över sin situation kan vara svår. Den ekonomiska situationen påverkas vid sjukskrivningar. Vid en längre tids smärta är det stor risk för social isolering, individen undviker att delta i olika aktiviteter eller sammankomster. Skillnader kan finnas beroende på hur individens sociala bakgrund ser ut, vilket nätverk som finns, familjeförhållanden, arbete och/eller ekonomi.

Läkemedel
Patienter är ofta rädda för att ta för mycket läkemedel, dvs. risken är större att de underförbrukar än att de överförbrukar läkemedel. Information om hur patienten upplevt pågående eller tidigare behandling, kan vara en hjälp för att finna en effektivare behandling. Det är bra att veta vilka smärtstillande läkemedel som patienten haft tidigare, eventuella misslyckanden och i så fall varför det ej fungerade. Ofta får patienterna ofullständig information om behandlingseffekter samt om förväntat resultat. Läkaren ordinerar behandlingen men det är sällan någon följer upp och frågar hur det har gått. Framförallt behöver inte misslyckanden inte göras om. Hos patienter med multipla sjukdomar, vilket ofta är äldre patienter, är interaktioner med andra läkemedel viktigt att beakta. Valet av farmakologisk behandling görs individuellt utifrån resultatet av smärtanalysen. Patienten bör informeras om hur läkemedlet ska intas, varför ordinationen är viktig att följa, vilka biverkningar som kan uppstå och om de är övergående eller om de måste förebyggas samt vilka förväntningar finns med behandlingen. Sjuksköterskan är ofta den som följer upp effekten av läkemedlet och dess biverkningar samt är den som kan ge den fortlöpande informationen. Sjuksköterskan är ofta lämpad till att hålla kontakten med patienten för att samordna den ordinerade behandlingen
Tidigare lm. Vilka smärtstillande läkemedel har patienten haft tidigare, vad var orsaken till att de fick läkemedlet, vilket effekt hade de, vilka ev. biverkningar uppkom ?
Nuvarande lm. Vilka smärtstillande läkemedel är ordinerade för närvarande. En plan på hur och vem som ska göra uppföljning och utvärdering av behandlingen.

Kommunikation
Här beskrivs patientens förmåga att tala om och beskriva sin upplevelse av smärta? Vilket stöd och vilka hjälpmedel behövs. Ta hänsyn till de sjukdomar/handikapp som påverkar.
  
Kunskap/utveckling
En del av vårdpersonalens omvårdnadsarbete är att stödja personen till att få en förståelse och insikt i sin situation, en uppgift främst för den patientansvariga sköterskan vilken också leder arbetet kring patienten. Det är viktigt att sätta upp behandlingsmål tillsammans med patienten. Vårdpersonalen bör samarbeta och på ett likartat sätt utföra omvårdnaden samt stödja patienten att nå de mål som är överenskomna. Gör patienten delaktig i sin behandling. Möjligheten att delta i beslut och val av behandling gör patienten trygg.  Förutsättningarna till att få ett gott behandlingsresultat är att patienten får en aktiv roll och känner delaktighet, kontroll och möjlighet att påverka sin situation.
Läkarens information om smärttillståndet kan följas upp av sjuksköterskan.  Sjuksköterskans arbete består även av undervisning och information till patient och närstående vilket är betydelsefullt när det gäller patienter med smärttillstånd.
Information ges i syfte att få förståelse för smärttillståndets orsak, vilken behandling som kan erbjudas samt vilket resultat man kan förvänta sig. Anpassa informationen till situationen och till vad patienten kan ta emot och förstå. Vilket påverkas av ex. chocktillstånd, sjukdomar i CNS men också av den kognitiva förmågan och mentala kunskapsnivån. Informationen kan också innehålla råd och anvisningar om egenvård och vad individen kan göra själv för att må bättre. Informationen behöver ofta upprepas och kompletteras efter hand.
Instruktioner och information behöver ges på olika sätt. Upprepad muntlig information tillsammans med skriftlig och video, gruppundervisning och/eller enskild undervisning.
Information om befintliga patientföreningar ger en möjlighet att få kontakt med andra i samma situation. Det finns ofta både riksföreningar och lokala föreningar för olika smärtillstånd ex fibromyalgi.

Smärta/sinnesintryck
Upplevelsen av smärta är högst individuell, inte bara den fysiska utan också den psykosociala hälsan påverkar patientens reaktioner på smärta. En otrygg orolig patient reagerar kraftigare på smärta än en som är lugn och trygg. Smärtan kan förstärkas av aktivering av andra sinnen ibland vid beröring som inte känns trygg eller vid negativt bemötande.  Hos en patient med smärtor är alla sinnen extra känsliga, de är vaksamma, de känner av och läser vårdpersonalens kroppsspråk. Hörselintryck som slammer och obehagliga ljud kan förstärka smärtan liksom obehagliga synintryck eller frånvaron av synintryck. Om det är möjligt så skapa en lugn och behaglig miljö runt patienten och undvik att utsätta patienten för stress. På vårdinrättningar är sängen den enda plats som är patientens eget. Stöd patienten så att sängen känns trygg och skön att ligga i. Men det är också viktigt att patienten känner trygghet även utanför sin sängplats.  Lugn musik eller talböcker kan avleda smärtan, även vackra bilder eller tavlor i mjuka lugna färger kan påverka sinnesintrycken och bidra till att lugna ner stresspådraget i kroppen.

Livsstil
Fråga efter patientens motionsvanor,  hur har vanorna att motionera förändrats med smärtan. Intressen och hobbys är oftast något positivt och hjälper till att distrahera smärtupplevelsen. När en person drabbas av ett smärttillstånd tror de ofta att de ska vila sig till bättring vilket leder till att de hamnar i passivitet istället för att hålla igång vilket i flesta fall har en smärtlindrande verkan. Det är viktigt att motivera patienten till att hålla igång så den fysiska förmågan inte försämras ytterligare. Fysisk träning är en väsentlig del behandlingen hos smärtpatienter, hjälp patienten att ta kontakt med lämpliga träningsverksamheter så att en individuellt anpassad träning kan åstadkommas. Fysisk träning stimulerar cirkulation och ger smärtlindring i längden. Samarbeta med sjukgymnast så att träning anpassas efter patientens förmåga.

Andning/cirkulation
Vid nedsatt perifer cirkulation uppstår smärta. Orsaken är att syretillförseln till vävnaden är försämrad dvs. Ischemi vilket ger smärta i fötter och ben, fötterna är ofta svullna rödaktiga eller ibland blåaktiga och kalla, smärtan lindras då patienten hänger med benen och fötterna. Smärtan kan också behandlas med värme lokalt eller att patienten håller sig varm generellt. Bästa behandling är att återställa blodflödet och därmed syretillförseln. Ibland sitter patienten och sover på natten för att få lindring. Se då över sängutrustning etc. och ta gärna hjälp av arbetsterapeut och sjukgymnast.
Vid svår smärta kan patienten bli liggande på rygg och ha svårt för att ta djupa andetag, då finns en risk för lunginflammation.

Nutrition
Att ständigt ha ont tar mycket energi från patienten och trötthet samt viktnedgång är inte ovanligt hos smärtpatienter. Problem med magkatarr, dyspepsi är inte heller ovanligt. Smärtor kan ofta orsaka aptitlöshet och illamående, det händer ibland att illamåendet behandlas och smärtan kommer i bakgrunden eller glöms bort.  Förebygg illamående med farmaka vid inledning av opioidbehandling, men även akupunktur mot punkt PC 6 är dokumenterat effektivt. TENS kan också användas eller speciella armband med en kula s.k. seaband vilka placeras över akupunkturpunkten  PC 6.

Elimination
Problem med att sköta magen eller kasta vatten kan tillsammans med ryggsmärtor tyda på en nervinklämning. Smärtor leder ofta till inaktivitet och därmed en ökad förstoppningstendens. En förstoppning kan vara mycket plågsam och bör förebyggas. OBS! om opioidbehandling inleds måste alltid förstoppning förebyggas. Opioider gör att tarmens peristaltik förlångsammas. Ge regelbundet tarmstimulerande medel men inte bulkmedel då detta kan förvärra förstoppningen.

Hud/vävnad
Neurogen smärta kan ge känselförändringar i huden i form av  en överkänslighet eller försämrad känsel. Det kan kännas obehagligt med lätt beröring och kan ibland även vara svårt att ha kläder mot huden. Symtomen kan finnas i den förlamade sidan efter stroke och bedöms då som en central neurogen smärta. Överkänslighet kan finnas mot värme eller kyla liksom att smärtan kan lindras av värme eller av kyla. Observera sådana symtom så omvårdanden kan anpassas, ta försiktigt i den drabbade kroppsdelen etc.

Aktivitet
Individer med smärta har ofta ett långsammare rörelsemönster och är känsligare för stress och krav. Vid varje möte med patienten handlar det om att ha en strategi för vad som är målet med dagens besök. Hur kan personens egenvård stärkas? Vid möte med patienten handlar det om att tillsammans med patienten identifiera den förmågan som finns, förlägg gärna mötet i hemmiljön. Ligger personen på sjukhus handlar det mer om ex förmåga att rehabiliteras och att göra detta i sin egen takt och inte efter avdelningens rutiner.
Vad klarar och vad klarar personen inte av att göra? Det är en fördel att bedömningar görs i samarbete med fler yrkeskategorier såsom arbetsterapeut och sjukgymnast.

Sömn
En viktig fråga till patienten är om de får sova på natten. Att ha en djup nattsömn gör att kropp och själ får vila och återhämta sig. Efter en god natts sömn är vi redo att möta nästa dag.  Det första behandlingsmålet för en person som lider av smärtor är att få sova på natten, då får de mer kraft för att hantera smärtan nästa dag. Därför är nattsömn en viktig parameter att fråga efter. 

Psykosocialt
Den personliga viljan och styrkan är mycket individuell. Hur länge smärtan funnits samt tidigare smärttillstånd, vårderfarenheter, psykiska/fysiska trauman har betydelse. Anpassa vården efter individen och  visa förståelse. Det kan vara sociala bekymmer som förstärker smärtupplevandet liksom avsaknad av stöd från omgivningen. Kontakta kurator eller psykolog för att ge stöd i dessa frågor. Att få träffa andra med likartade problem och höra hur de hanterar sin situation kan också vara till hjälp.