Omvårdnadsutbildningar vid Medicinska fakulteten,
Lunds universitet
 

Omvårdnadsutbildningar vid Medicinska fakulteten

Smärtbedömning


Smärtnätet


Smärtbedömning hos äldre
VAS är nog den mest använda skalan för att mäta smärta (intensitet) i klinik, bland såväl äldre som yngre patienter. Anledningen är främst för att skalan är lätt att använda, men även för att den har visats ha både god validitet och reliabilitet [1, 2]. Dock är VAS inte helt oproblematisk att använda för att mäta smärta hos äldre. Flertalet studier har visat att äldre (både med och utan kognitiv svikt) ofta har svårt att gradera sin smärta på skalan [1, 3]. Liknande skalor såsom ”verbal skattningsskala” (VDS) som har rangordnade svarsalternativ (t.ex. ingen, lite, ganska mycket, mycket samt värsta möjliga smärta) är däremot troligen ett bättre alternativ för äldre [3]. I ett försök att förbättra möjligheterna att använda VAS/VDS bland äldre utvecklades ”the Iowa Pain Thermometer” (IPT) [cf. 4, 5]. IPT är en vertikal VDS med en illustration av en termometer vid sidan om skalan. Skalan har visats valid, reliabel, och fungera bra för att mäta smärta bland äldre [4, 5]. Men vilken skala som är bäst att använda bland de (t.ex. VAS, VDS, NRS, FPS, IPT) som finns att tillgå är inte helt klarlagt. Oavsett vilken skala man väljer att använda bör man dock tänka på att dessa skalor är endimensionella, och ett övergripande problem är att enbart smärtintensiteten mäts. Då smärta är ett multidimensionellt fenomen missas andra dimensioner av smärtan såsom smärtans kvalitet, duration, lokalisation samt smärtans konsekvenser i dagligt liv om enbart denna typ av endimensionella skalor används.

Med multidimensionella smärtinstrument fås en bättre bild av smärtan och dess konsekvenser. Multidimensionella smärtinstrument kan ha lite olika inriktningar, vissa är mer inriktade mot fysisk förmåga och en del mer inriktade på mentala eller sociala aspekter. Även här finns det för och nackdelar, både gällande längd av frågeformulär samt val av frågor. När smärta skall mätas bland äldre är såväl val av instrument som konstruktionen av frågor och frågeformulär viktiga saker att beakta. Till exempel leder ett formulär med många frågor lätt till internt bortfall (dvs. att delar av frågeformuläret inte besvaras). Är det ett mycket omfattande instrument kan det dessutom leda till externt bortfall (dvs. att instrumentet inte alls besvaras). Även layouten på instrumentet är viktigt att tänka på då t.ex. texten inte bör vara för liten för då kan den vara svår att läsa (framförallt för de äldre som har nedsatt syn), och frågorna måste vara relevanta och begripliga [6]. Frågor om t.ex. arbete och graviditet är oftast inte aktuellt för personer över 65-70 år.

Nedan ges några exempel på instrument som mäter smärta multidimensionellt:

Multidimensional Pain Invetory (MPI)
MPI-S är en svensk version av West Haven and Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI) [7] och översatt av Bergström et al. [8, 9]. Instrumentet mäter långvarig smärta med ett multidimensionellt fokus. MPI-S innehåller två delar och totalt 34 frågor. Varje fråga har en 7-gradig responsskala med fasta gradsteg från 0 till 6, där 0 t.ex. motsvarar inte alls och 6 t.ex. motsvarar i hög grad. Validitets- och reliabilitetstestningen av MPI-S har främst gjort på personer i åldrarna 40-50 år med långvarig muskuloskeletal smärta [8, 9] men det finns även en studie där instrumentet är testat på äldre med långvarig smärta [10]. Dock omfattade studien bara sköra äldre och endast del 1 i instrumentet användes [10]. Resultatet indikerade att MPI-S inte fungerar så väl bland denna grupp av äldre då man inte fann varken någon acceptabel contruct validity eller acceptabel intern konsistens. Däremot så verkade kortversionen (se nedan) av MPI-S fungera bättre för denna grupp. Hur instrumentet fungerar i andra grupper av äldre är inte klarlagt.

Brief screening version av WHYMPI/MPI-S
En kortversion av WHYMPI så kallad ”brief screening version” finns också och innehåller åtta av de ursprungliga 61 frågorna i instrumentet [11]. Denna version kan kanske vara mer lämplig för kliniskt bruk alternativt för mätning av smärta bland dem som är äldre, sjuka och/eller svaga. Detta då antalet frågor är få och instrumentet går snabbt att fylla i, samtidigt som en multidimensionell bild av smärtan erhålls. I ”brief screening version” av MPI-S används åtta (samma som i WHYMPI) av de totalt 34 frågorna i MPI-S. Kortversionen av MPI-S är testat i två olika studier med personer med långvarig smärta och instrumentet har visats ha acceptabla psychometriska egenskaper för personer över 18 år, dock med undantag från äldre över 90 år [10, 12].

Brief Pain Inventory (BPI)
BPI är ursprungligen utvecklat för att mäta smärta hos cancerpatienter [13], men kan naturligtvis även användas för att mäta smärta generellt. Instrumentet innehåller totalt 23 frågor mäter smärta multidimensionellt utifrån tre dimensioner: sensoriskt, emotionellt och kognitivt. BPI finns även som kortversion, Brief Pain Inventory Short Form (BPI-SF), vilken är översatt till svenska [14]. BPI-SF innehåller bara nio frågor av de 23 frågorna i originalinstrumentet. Det finns (vad jag vet) inga studier kring BPI/BPI-SF och äldre, men med tanke på instrumentets utformning borde det fungera bra att använda för att mäta smärta hos äldre. Detta gäller då speciellt kortversionen även om den innehåller en fråga om smärtans inverkan på ens arbete, men samtidigt innehåller instrumentet relativt få frågor och tar inte lång tid att besvara.

 

Referenser
1) Jensen MP, Karoly P. Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. In Turk, D. Melzack, R.(eds.). Handbook of pain assessment. New York: The Guildford Press; 1992.

2) Frank-Stromborg M, Olsen SJ. Instruments for clinical health-care research (2nd ed.). London: Jones & Bartlett Pub, 1997.

3) Peters ML, Patijn J, Lamé I. Pain assessment in younger and older pain patients: psychometric properties and patient preference of five commonly used measures of pain intensity. Pain Med 2007; 8: 601-610.

4) Ware LJ, Epps CD, Herr K, Packard A. Evaluation of the revised face pain scale, verbal descriptor scale, numeric rating scale, and Iowa pain thermometer in older minority adults. Pain Manage Nurs 2006; 7: 117-125.

5) Herr K, Spratt KF, Garand L. Evaluation of the Iowa pain thermometer and other selected pain intensity scales in younger and older adult cohorts using controlled clinical pain: a preliminary study. Pain Med 2007; 8: 585-600.

6) Jakobsson, U. Att mäta smärta hos äldre. Smärta 2003; 8 (1):15-16

7) Kerns RD, Turk DC, Rudy TE. The West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI). Pain 1985; 23: 345-56.

8) Bergström G, Jensen IB, Bodin L, Linton SJ, Nygren ÅL, Carlsson SG. Reliability and factor structure of the Multidimensional Pain Inventory – Swedish Language version (MPI-S). Pain 1998; 75: 101-10.

9) Bergström G, Jensen IB, Linton SJ, Nygren ÅL. A psychometric evaluation of the Swedish version of the multidimensional pain inventory (MPI-S): a gender differentiated evaluation. Eur J Pain 1999; 3: 261-73.

10) Jakobsson U, Horstmann V. Psychometric evaluation of multidimensional pain inventory (Swedish version) in a sample of elderly people. Eur J Pain 2006; 10: 645-51.

11) Von Korff M. Epidemiological and survey methods: chronic pain assessment. In Turk DC, Melzack R. (eds.) Handbook of pain assessment. New York: The Guildford Press; 1992.

12) Jakobsson U. Psychometric testing of the brief screening version of multidimensional pain inventory (Swedish version). Scand J Caring Sci. (In press)

13) Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: Global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med 1994; 23: 129-138.

14) Svensk sjuksköterskeförening och Spri. Cancerrelaterad smärta. Riktlinjer för smärtbedömning, patientundervisning och komplementär smärtbehandling. Omvårdnad nr 7. Stockholm: Spri förlag; 1999.